Prof. dr hab.med. Paweł Górski
JM Rektor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne
Polskie Kolegium Osteoporozy
Stowarzyszenie "Scholaris"
im. Prof. Wandy Horst-Sikorskiej
Pacjent po przeszczepieniu nerki z osteodystrofią nerkową/osteoporozą.
Jak postępować w diagnostyce i leczeniu?
Pacjenci po przeszczepieniu nerki mają zwiększone ryzyko utraty masy kostnej i złamania kości. Główną przyczyną utraty masy kostnej jest stosowanie glikokortykoidów i w mniejszym stopniu innych leków immunosupresyjnych (cyklosporyna, takrolimus). Poza wymienionymi wyżej należy uwzględnić inne czynniki ryzyka osteoporozy obecne w ogólnej populacji.
Każdy pacjent, u którego wykonano przeszczepienie nerki musi być poddany badaniom w kierunku osteoporozy i obecności czynników ryzyka złamania kości obecnych w ogólnej populacji. Wykonywane jest badanie DXA, najlepiej kręgosłupa i biodra. Interpretacja wyników badania DXA jest taka jak w osteoporozie pomenopauzalnej.
Kontrolne badanie DXA u pacjentów bez rozpoznania osteoporozy i bez złamania kości mogą być wykonywane w dwuletnich odstępach. Pacjenci z osteoporozą i ze złamaniem kości mają powtarzane badania DXA corocznie.
Postępowanie profilaktyczne i lecznicze u pacjentów, u których wartość GFR wynosi ≥30 ml/min jest takie jak w osteoporozie, a u pacjentów z GFR <30 ml/min jak w osteodystrofii nerkowej.
Zapobieganie osteoporozie jest takie jak w ogólnej populacji. W zakres tego postępowania wchodzą:
- Zmiana niewłaściwego stylu życia.
- Próba podawania najniższych możliwych dawek glikokortykoidów.
- Podawanie preparatów wapnia i witaminy D. Proponuje się podawać 1000 mg wapnia elementarnego i 2000 j witaminy D dziennie.
- Nie ma wskazań do podawania aktywnych metabolitów witaminy D, jeżeli GFR ≥30 ml/min.
Pacjenci z wynikiem DXA spełniającym kryteria rozpoznania osteoporozy są leczeni jak w osteoporozie pomenopauzalnej.
Optymalne leczenie farmakologiczne nie jest jednoznacznie ustalone. W przypadku rozpoznania osteoporozy, wysokiego ryzyka złamania kości, obecności złamania niskoenergetycznego kości stosowane są leki o udowodnionej aktywności przeciwzłamaniowej. Większość publikacji medycznych wskazuje na pozytywny wpływ bisfosfonianów (alendronian, ryzedronian, ibandronian, zoledronian) na gęstość mineralną kości po przeszczepieniu nerki. Nie jest jasne, który z bisfosfonianów jest najbardziej skuteczny. Pojedyncze publikacje wskazują też na skuteczność denosumabu. Przy podejrzeniu niedoczynności przytarczyc (możliwość adynamicznej choroby kości) proponuje się podawanie teryparatydu. Brak jest publikacji dotyczących wpływu tych leków na redukcję liczby złamań kości. Wymienione leki są stosowane w dawkach takich jak w osteoporozie pomenopauzalnej. Przy podejmowaniu decyzji leczniczych brano po uwagę obecność złamania kości i wynik badania densytometrycznego kości. W jednej z prac pozytywnie oceniono metodę FRAX w przewidywaniu zwiększonego ryzyka złamania kości.
Utrzymująca się po przeszczepieniu nerki nadczynność przytarczyc (wysokie stężenie PTH) sugeruje przetrwanie trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc. Należy wtedy rozważyć operację przytarczyc.
Najpewniejsze rozpoznanie postaci zmian kostnych po przeszczepieniu nerki można postawić na podstawie badania biopsyjnego kości, jednak metoda ta jest praktycznie w codziennym postępowaniu w Polsce niedostępna i rozpoznanie jest stawiane na podstawie wyników badań nieinwazyjnych.
Nie jest ustalone, jakiej specjalności lekarz powinien zajmować się pacjentem z osteoporozą po przeszczepieniu nerki. Może być to lekarz zajmujący się na co dzień osteoporozą ale mający wtedy ścisły kontakt z nefrologiem.
prof. Jerzy Przedlacki
.jpg)
